瀘市府發(fā)[2017]45號

各縣（區(qū)）人民政府，市級各部門,，有關(guān)單位： 

　　《瀘州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市第八屆人民政府第21次常務會議審議通過?，F(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行,。 　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瀘州市人民政府 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年9月14日 


瀘州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法
 

　　第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，分散參保人員重大疾病高額醫(yī)療費用風險,，切實減輕參保人員醫(yī)療負擔,，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《國務院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）精神，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。 

　　第二條 城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險（以下簡稱職工補保）是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的有益補充，與職工醫(yī)保制度相銜接,。 

　　第三條 參加了我市職工醫(yī)保的用人單位（包括國家機關(guān),、社會團體、企業(yè),、事業(yè)單位,、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶）及其職工（含退休,、退職人員）,、無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員,，以及正在領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員適用本辦法,。 

　　第四條 職工補保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍,、統(tǒng)一籌資標準,、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法,、統(tǒng)一選定承保商業(yè)保險公司,，分級管理，提高抗風險能力,。 

　　第五條 人力資源社會保障行政部門和財政部門作為職工補保的管理部門,，負責職工補保工作的政策指導和監(jiān)督管理。 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責職工補保的具體管理工作,，并與招標確定的商業(yè)保險公司簽訂服務協(xié)議,，明確服務的具體內(nèi)容。 

　　承辦職工補保業(yè)務的商業(yè)保險公司應接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的考核和監(jiān)督,，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送保費收支和業(yè)務運行等情況,。 

　　第六條 按照以收定支、收支平衡的原則,，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、職工醫(yī)保保障水平、職工補保資金收支情況、賠付水平,、賠付率等因素,，科學合理確定職工補保籌資標準和待遇水平,，并根據(jù)相關(guān)因素變化情況適時調(diào)整,。職工補保籌資標準,、待遇水平由市人力資源社會保障局會同市財政局根據(jù)上述因素擬定,，具體的籌資標準和待遇水平根據(jù)招標結(jié)果確定。 

　　第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照法定招標程序招標,，由中標的商業(yè)保險公司具體承辦我市職工補保業(yè)務,，每一保險周期為一至三年。 

　　招標內(nèi)容主要包括：籌資標準,、待遇支付具體比例,、凈賠付率（凈賠付率＝理賠金額÷總保費）、盈虧分擔辦法,、控制醫(yī)療費用措施,、提供“一站式”結(jié)算服務以及配備的承辦、管理,、技術(shù)力量等,。 

　　第八條 職工補保是遞進式保險，包括中段補充醫(yī)療保險和高段補充醫(yī)療保險兩個部分,。 

　?。ㄒ唬┲卸窝a充醫(yī)療保險。承保職工醫(yī)保封頂線以內(nèi)的醫(yī)療費用,，按照職工醫(yī)保政策支付后的基本醫(yī)療費剩余額（起付線除外）報銷50%左右,。具體報銷比例和支付限額根據(jù)招標確定。 

　?。ǘ└叨窝a充醫(yī)療保險,。承保職工醫(yī)保封頂線以上至封頂線3倍左右的醫(yī)療費用，按職工補保責任報銷70-90%,。具體報銷比例和支付限額根據(jù)招標確定,。 

　　第九條 用人單位均以單位團體參加職工補保，包括單位在職人員和單位退休人員,。 

　　無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員以及正在領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員以個人身份參加職工補保。 

　　第十條 職工補充醫(yī)療保險費的籌集方式如下： 

　?。ㄒ唬儆诠珓諉T醫(yī)療補助范圍的機關(guān),、事業(yè)單位,，由公務員醫(yī)療補助承擔； 

　?。ǘ┯袟l件的其他事業(yè)單位由單位自有資金承擔,； 

　　（三）有條件的企業(yè)從福利費中列支,，福利費不足部分經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本,； 

　　（四）經(jīng)費困難的企事業(yè)單位,，可由用人單位和個人共同負擔，或由個人負擔,。 

　?。ㄎ澹o雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員以及正在領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員由個人負擔,。 

　?。┍巨k法實施前已享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金補助參保的退休人員，職工補充醫(yī)療保險費由同級財政負擔50%,，個人負擔50%,。 

　　職工補充醫(yī)療保險費中應由個人負擔部分，經(jīng)本人同意后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可從本人職工醫(yī)保個人賬戶余額中扣繳,。 

　　第十一條 職工補保與職工醫(yī)保待遇等待期同步,，費用結(jié)算年度與職工醫(yī)保費用結(jié)算年度一致。 

　　第十二條 職工補保經(jīng)辦服務與職工醫(yī)保經(jīng)辦服務相銜接,，并在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務窗口,，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務，確保參保人員方便,、及時享受職工補保待遇,。 

　　第十三條 本辦法由市人力資源社會保障局解釋。 

　　第十四條 本辦法從2017年10月14日起施行,，有效期5年,。原《瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2010〕11號）同時廢止。