夏麗,、劉利委員：

您們提出的《關于優(yōu)化社會保險繳費申報及強化監(jiān)管的建議》（第50號提案）收悉，現(xiàn)答復如下：

一、關于統(tǒng)一社會保險業(yè)務經(jīng)辦申報表冊

醫(yī)保中心和社保局系社會保險經(jīng)辦機構，但主管部門不同。各自主管部門對業(yè)務經(jīng)辦有不同的要求和規(guī)范，目前暫無法進行統(tǒng)一。

（一）社保使用全省統(tǒng)一的社會保險信息系統(tǒng),，使用的表冊也是全省統(tǒng)一的表冊，瀘州市社保局無權變更表格格式,。目前,，瀘州市社保局大力推廣“四川人社在線公共服務平臺”，貫徹落實“網(wǎng)上辦”,，推行“不跑是常態(tài),，跑路是例外”辦事原則，企業(yè)無需到政務大廳即可在網(wǎng)上辦理社保業(yè)務,。預計今年將有90%以上的參保單位開通網(wǎng)廳辦理業(yè)務,。

（二）根據(jù)《四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》（川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）要求，結合我局工作實際情況,，我局印發(fā)《貫徹落實<四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單>工作方案》（瀘市醫(yī)保發(fā)〔2020〕70號）,，對事項名稱、服務對象,、辦理渠道,、辦理材料、辦理時限等予以規(guī)范,，全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一執(zhí)行,。為方便參保單位日常業(yè)務經(jīng)辦，省醫(yī)保局統(tǒng)一建設了醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳,，各地市根據(jù)需要開通相應功能,。我市已將人員新增、繳費基數(shù)申報,、繳費申報等日常使用頻次較高的功能納入醫(yī)保網(wǎng)廳辦理,，單位經(jīng)辦人只需按照要求將相關申報表掃描上傳即可辦理，讓醫(yī)保業(yè)務辦理更加方便快捷,。

二,、關于階段性降低醫(yī)療保險繳費基數(shù)下限

按照《瀘州市人力資源和社會保障局 瀘州市財政局 國家稅務總局瀘州市稅務局 瀘州市醫(yī)療保障局關于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省人力資源和社會保障廳等四部門關于抓緊做好降低社會保險費率工作的通知>的通知》（瀘市人社辦〔2019〕85號），職工基本醫(yī)療保險從2019年5月1日起,，以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為依據(jù),，核定繳費基數(shù)上下限。繳費基數(shù)下限為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的90%,。繳費基數(shù)上限為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%,。無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為全省上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的90%,。

目前，我局正在進行職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的測算工作，根據(jù)我市參保在職職工與退休職工人數(shù)的“供養(yǎng)比”以及職工基本醫(yī)療保險的基金結余情況,，結合參保職工的實際就醫(yī)需求,，即將對繳費基數(shù)下限再次進行調(diào)整。

三,、關于加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

為高效監(jiān)管醫(yī)?；穑沂薪⒘酥悄軐徍讼到y(tǒng),，對醫(yī)療機構上傳的就醫(yī)明細進行逐一審核,。智能審核規(guī)則分10大類，340條,，涉及知識點12萬多條,，審核規(guī)則可以動態(tài)調(diào)整。通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩選出有疑點的醫(yī)療明細,，醫(yī)保經(jīng)辦機構進行人工核實,，追回不合理的費用，并對醫(yī)療機構進行相應處理,。為加強外傷病人的管理,，我市正在升級醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算模塊，專門增加外傷入院的類別,，外傷患者需單獨上傳相關印證資料,，供醫(yī)保經(jīng)辦機構核查。

為加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管,，我市采取“人工+智能”,，“線上+線下”，“現(xiàn)場+非現(xiàn)場”等方式開展稽核,，通過智能稽核,、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、人工抽審等方式篩查定點醫(yī)療機構疑點線索,，針對性地開展現(xiàn)場稽核,。為適應DIP支付方式，我市制定了分解住院,、低標住院,、超長住院、超高費用,、高套病組五類智能稽核規(guī)則,，并設置了相應指標和閾值。為提高稽核效能,，對市,、區(qū)（縣）醫(yī)療機構的疑點數(shù)據(jù)進行預警提示,，督促指導定點醫(yī)療機構自查自糾。

在實際工作中,，由于醫(yī)?；吮O(jiān)管人手有限，部門之間信息共享不足,，導致只能針對篩查發(fā)現(xiàn)疑點抽查,，無法針對所有定點醫(yī)院發(fā)生的情況逐一核實。接下來,，我局將積極采取增加監(jiān)管人手,、聘請第三方力量、加強信息數(shù)據(jù)共享等措施,，進一步加強我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

四,、關于優(yōu)化醫(yī)療保險結算方式

在支付方式改革方面,，為控制醫(yī)療費用過速增長，我局堅持問題導向,，按照“以收定支,、收支平衡、略有結余”原則,，在我市主要以按項目付費為主的支付方式基礎上,。2021年起，開始實施區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作,，大力推進以按病種付費為主,，以床日、人頭,、項目付費等為補充,，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。按照《瀘州市人民政府辦公室關于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作實施方案的通知》（瀘市府辦函〔2021〕18號）要求,，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，實現(xiàn)我市醫(yī)?；鹂傤~區(qū)域性總控,，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及醫(yī)?；鹬С鲱A算指標,，計算每個點的實際價值，按各醫(yī)療機構的實際點數(shù)對醫(yī)療機構付費,。

通過DIP支付方式改革,，一是引導醫(yī)療機構優(yōu)化服務,，合理提供治療。過去對于醫(yī)院的管理方式,，主要是總額控制，而DIP總額預算是對我市所有定點醫(yī)療機構進行總額預算,，不再限制單家醫(yī)療機構的總額指標,。醫(yī)院做得好、做得多,，醫(yī)院就會獲得更高的醫(yī)保支付額,，進一步增強醫(yī)院提供醫(yī)療服務的積極性。二是設立基層病種,，引導分級診療,。我市DIP付費選擇了74個病種作為基層病種?；鶎硬》N賦予統(tǒng)一標準分值,，在不同級別的醫(yī)療機構間實現(xiàn)“同病同價”，進一步引導患者在基層就醫(yī),，有利于形成科學合理的分級診療模式,，即三級醫(yī)院專注疑難雜癥、危急重癥,，而基層醫(yī)療機構則主要負責常見病,、多發(fā)病的診療。三是減少對患者不必要的檢查,。我市根據(jù)DIP病組編碼組合與國際疾病分類規(guī)則或者臨床診療行為的合理性,，設置了3152個核心病種，將全市住院平均醫(yī)療費作為基準,，計算各病種的分值,。醫(yī)保支付按病種分值付費讓老百姓把錢花在刀刃上，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的服務,，從而控制醫(yī)療費用,，避免不合理的醫(yī)療支出，達到減輕患者醫(yī)療負擔的目的,。通過政策引導方式,，讓醫(yī)療機構更好地為患者提供服務和治療，這就是DIP付費改革的關鍵所在,。

最后,，感謝您對瀘州醫(yī)保工作的關心和支持！

                   瀘州市醫(yī)療保障局

                    2022年8月26日

                                                                                                                             （聯(lián)系人：羅元朋,，聯(lián)系電話：2592758）