瀘市府發(fā)[2018]64號

各區(qū)縣人民政府,，市級有關部門，有關單位： 

　　《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市八屆人民政府第52次常務會審議通過,，現(xiàn)印發(fā)你們,，請遵照執(zhí)行。 

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瀘州市人民政府 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年12月3日



瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

　　為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,，提高重特大疾病保障水平,，減輕參保居民患重特大疾病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）,、省政府辦公廳《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和《瀘州市基本醫(yī)療保險實施辦法》（瀘市府發(fā)〔2017〕46號）等有關政策規(guī)定,，結(jié)合我市實際情況，制定本辦法,。 

　　一,、基本原則和總體要求 

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本、保障大病,，統(tǒng)籌安排,、政策聯(lián)動，政府主導,、專業(yè)承辦,，責任共擔、持續(xù)發(fā)展原則的基礎上，以提升基本醫(yī)療保險的保障效能為目標,，進一步完善基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系建設，逐步建立長期穩(wěn)健運行的醫(yī)療保障長效機制,，切實減輕參保群眾大病費用負擔,。 

　　二、籌資機制和統(tǒng)籌層次 

　?。ㄒ唬┗I資標準,。根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況，以基本醫(yī)療保險和大病保險的歷史數(shù)據(jù)為基礎,，綜合考慮我市醫(yī)療費用增長,、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平等因素合理確定大病保險籌資標準（具體以招投標結(jié)果為準）。醫(yī)療保險行政部門可結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力,、高額醫(yī)療費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平變動等因素對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。 

　?。ǘ┵Y金來源,。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時,，利用結(jié)余籌集大病保險資金,；結(jié)余不足或無結(jié)余時，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標準統(tǒng)籌解決,。 

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌,，全市統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施。 

　　三,、保障內(nèi)容和政策銜接 

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο蟆４蟛”ｋU保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員,。 

　?。ǘ┍Ｕ戏秶⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用,，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保單年度內(nèi)累計超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入本辦法規(guī)定報銷,。 

　?。ㄈ┖弦?guī)醫(yī)療費用,。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用中,，符合四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類首先自付的20%,。 

　?。ㄋ模┢鸶稑藴省Ｆ鸶稑藴试瓌t上根據(jù)我市農(nóng)村居民人均可支配收入,、大病保險的賠付情況,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況等因素進行確定。2019年我市大病保險起付標準為1萬元,，之后每年起付標準按上年度起付標準的5%進行調(diào)增,。 

　　（五）保障水平,。參保人員一個保單年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險報銷后,，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付標準以上的,，由大病保險按分段進行賠付。大病保險的總體支付比例不得低于55%,，不設封頂線,。 

　　具體分段賠付比例為：按基本醫(yī)療保險報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在起付標準以上（不含起付標準）3萬元以下的部分，按55%賠付,；3萬元（含3萬元）以上6萬元以下的部分,，按60%賠付；6萬元（含6萬元）以上10萬元以下的部分,，按70%賠付,；10萬元以上（含10萬元）的部分按80%賠付。具體分段賠付比例的調(diào)整,，由醫(yī)療保險行政部門和財政部門根據(jù)國家,、省的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調(diào)整,。 

　?。﹥A斜支付。對建檔立卡貧困人員,、特困人員,、低保對象、孤兒,、艾滋病病毒感染兒童和低收入家庭中的困難人員（包括60周歲以上老人,、未成年人,、重度殘疾人），通過降低大病保險起付標準（在當年的大病保險起付標準基礎上降低0.3萬元）,、提高報銷比例（每個分段的報銷比例提高5個百分點）等傾斜政策,，實行精準幫扶。 

　?。ㄆ撸┲Ц躲暯?。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付金額超過當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再支付,。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的,，由大病保險按照規(guī)定報銷。 

　?。ò耍┱咩暯?。大病保險實行后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助的順序進行報銷,。 

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助報銷的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用,。 

　　四、承辦主體和合同管理 

　?。ㄒ唬┏修k主體,。我市大病保險原則上由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，大病保險承辦機構(gòu)應具備符合國家和四川省相關規(guī)定要求的條件,，通過招投標確定,。具體招標內(nèi)容包括分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率＝理賠金額／總保費）,、醫(yī)療費用控制措施,、提供結(jié)算服務以及配備的承辦、管理,、技術力量等,。符合基本準入條件的大病保險承辦機構(gòu)依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定,，嚴格按照招標文件要求進行精細測算,、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案,，確保投標材料真實,、合法,、有效。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為招標人應規(guī)范評標程序,，合理確定各項招標內(nèi)容的權(quán)重分值,，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%,。 

　?。ǘ┖贤芾怼Ｊ嗅t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與中標的大病保險承辦機構(gòu)簽訂保險合同,，保險合同應明確雙方的責任,、權(quán)利和義務，變更和終止合同的條件,、違約責任等,。大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標確定大病保險承辦機構(gòu),。大病保險合作期限內(nèi),，保險合同可一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整應經(jīng)市醫(yī)療保險行政部門和市財政部門審查同意,。合同簽約雙方不得下調(diào)招標確定的支付比例,，每年按本文件規(guī)定上調(diào)大病保險起付標準，籌資標準調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時,，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時,，方可調(diào)整下一年度籌資標準,，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%,，確需超過40%的,，需重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)，重新簽訂保險合同,。因違反合同約定,，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作,，并依法追究法律責任,。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策原因給大病保險承辦機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險承辦機構(gòu)分攤,，具體分攤比例應在保險合同中載明,。 

　　五、運行管理和服務管理 

　?。ㄒ唬┻\行管理,。遵循“收支平衡,、保本微利”的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率,，對超額結(jié)余及虧損建立相應的風險調(diào)節(jié)機制,。大病保險的凈賠付率在95%—100%之間，具體比例通過招標確定,。合同期實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(nèi)的資金,，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金,，全部返還基本醫(yī)療保險基金,；實際凈賠付率在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)療保險基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險基金不再分擔,。 

　　大病保險保費由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照保險合同約定分批劃轉(zhuǎn)給大病保險承辦機構(gòu),；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)可委托會計（審計）事務所出具上年度大病保險盈虧分擔結(jié)算報告，并接受財政和審計部門的監(jiān)督,。 

　?。ǘ┓展芾怼ａt(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)之間要加強協(xié)作配合,，完善服務流程，為參保人員提供“一站式”結(jié)算服務,。及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷大病醫(yī)療費用,。大病保險承辦機構(gòu)應及時掌握大病患者診療情況，開展巡查和費用審核工作,，對大病保險承辦機構(gòu)現(xiàn)場巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費用,，按10%—20%給予獎勵，獎勵資金由市級財政預算安排,。 

　　六,、支付和結(jié)算 

　　（一）資金支付,。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按合同約定分批向大病保險承辦機構(gòu)劃轉(zhuǎn)大病保險資金,。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理,。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全，保證償付能力,。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅,，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。 

　?。ǘ┙Y(jié)算方式,。大病保險的結(jié)算在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)以及統(tǒng)籌地區(qū)外聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)同步即時結(jié)算,。參保人員相關醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的，先由定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人員墊支結(jié)算大病保險報銷費用,，再由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算,，大病保險承辦機構(gòu)每月30日前將上月發(fā)生的大病報銷費用及時支付給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院醫(yī)療費用和Ⅱ類門診特殊疾病門診醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的,，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算,，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)按月結(jié)算。 

　　七,、工作要求 

　?。ㄒ唬┘訌婎I導，認真組織實施,。各區(qū)縣人民政府和市級有關部門要充分認識開展大病保險的重要性,，精心謀劃，周密部署,，建立由醫(yī)療保險行政部門,、發(fā)改、民政,、財政,、衛(wèi)生計生、審計,、扶貧移民,、殘聯(lián)等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務和督促指導,。 

　?。ǘ┘訌姾献鳎龊帽O(jiān)管工作,。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合,，切實保障參保人員權(quán)益,。醫(yī)療保險行政部門要加強對大病保險工作推進及運行中的綜合協(xié)調(diào)，負責做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險的政策銜接,，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)落實情況的監(jiān)督檢查,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責指導和監(jiān)督大病保險的結(jié)算管理和大病保險業(yè)務經(jīng)辦工作，要建立多種方式的監(jiān)督檢查制度,，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴格履行合同,，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理,。發(fā)展改革部門要強化對醫(yī)療服務機構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理,。民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作,，切實做好困難群眾的大病救助工作，將參保困難群眾醫(yī)療救助信息納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理,，并及時更新,。財政部門要加強對醫(yī)保基金籌集,、使用,，以及承辦招標等方面的監(jiān)督管理，明確大病保險資金管理的財務列支和會計核算辦法,。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員管理和監(jiān)督,、規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療服務質(zhì)量,。審計部門按規(guī)定對大病保險資金的使用和管理進行審計監(jiān)督,。扶貧移民部門和殘聯(lián)負責動態(tài)管理建檔立卡貧困人口和重度殘疾人的基礎信息。 

　?。ㄈ┳⒅匦麄?，做好輿論引導。各區(qū)縣及相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,，增強全社會的保險責任意識,，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。 

　　八,、施行時間 

　　本實施辦法自2019年1月1日起施行,，有效期5年。原《 瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2014〕5號）同時廢止,。若今后國家和省出臺新規(guī)定,，按新規(guī)定執(zhí)行。