瀘州市醫(yī)保局解答職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)問(wèn)題

近段時(shí)間，職工基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制落地實(shí)施仍然是市民關(guān)注的熱點(diǎn),。不少市民詢問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診“共濟(jì)”什么,？改革后對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)有什么影響？

針對(duì)市民關(guān)心的問(wèn)題,，記者采訪了瀘州市醫(yī)保局,。

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍有哪些（即普通門(mén)診哪些費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)）？

答：職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),，即符合國(guó)家,、四川省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目,、醫(yī)用材料目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用,。

不予報(bào)銷(xiāo)情況：職工醫(yī)保參保人員未在待遇享受期內(nèi)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；職工醫(yī)保參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時(shí)納入門(mén)診特殊疾病,、職工醫(yī)保“兩病”門(mén)診用藥保障職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等其他保障方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo),；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,。

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌為什么要設(shè)置起付線？當(dāng)年沒(méi)有使用完的報(bào)銷(xiāo)額度,，能否合并到下一年,？

答：設(shè)置起付線，能夠強(qiáng)化參保人員個(gè)人費(fèi)用節(jié)約意識(shí),，主動(dòng)避免不必要的檢查和用藥行為,，既可以防止小病大養(yǎng)、遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生,，又可以節(jié)約醫(yī)療資源,，讓醫(yī)保基金使用效率更高,、互助共濟(jì)性更強(qiáng),。

職工醫(yī)保實(shí)行的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，此次改革建立了職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策,，并按一個(gè)自然年度設(shè)定了支付限額,。

醫(yī)保基金管理遵循“已收定支,、現(xiàn)收現(xiàn)支,、總體平衡”的原則，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,、參保人數(shù)和疾病譜的變化,，年度支付限額將動(dòng)態(tài)調(diào)整,，但不能簡(jiǎn)單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)?；ブ矟?jì),、責(zé)任共擔(dān)，也體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng),、繳費(fèi)與待遇掛鉤,。

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌和職工醫(yī)保“兩病”門(mén)診用藥保障費(fèi)用如何結(jié)算,？

答：（一）職工醫(yī)保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品要納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的,，需憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子處方）購(gòu)藥；

（二）職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)名制就醫(yī)和購(gòu)藥,，職工醫(yī)保參保人員委托他人在符合條件的定點(diǎn)零售藥店代購(gòu)藥品并結(jié)算職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用的,，應(yīng)提供職工醫(yī)保參保人員和代辦人有效身份證原件，并登記代辦人的有效聯(lián)系方式,；

（三）職工醫(yī)保參保人員同時(shí)患有多種疾病,，符合門(mén)診特殊疾病、職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障,、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策的，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，應(yīng)分開(kāi)開(kāi)具處方,，按不同的就醫(yī)類(lèi)別分別結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,、提供用藥保障服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用,、因特殊原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，或者因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，參保人員應(yīng)先用現(xiàn)金墊付后,，持醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù),、門(mén)急診費(fèi)用清單,、處方底方、參保人員銀行賬戶信息等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo),。

瀘州市如何平穩(wěn)做好改革前后待遇政策銜接,？

答：1.已納入門(mén)診特殊疾病管理范圍的參保人員在門(mén)診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按照門(mén)診特殊疾病政策享受相應(yīng)的待遇,。

職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障待遇水平

2.建立職工醫(yī)保“兩病”門(mén)診用藥保障制度,。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”且未達(dá)到門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保參?；颊?，備案后即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障政策?！皟刹　被颊唛T(mén)診用藥范圍為《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物,?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線,，統(tǒng)籌基金按70%比例支付,，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元,，同時(shí)患高血壓,、糖尿病的，最高支付限額500元,。達(dá)到門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的,，納入門(mén)診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門(mén)診特殊疾病政策,，不重復(fù)享受待遇,。

3.超出門(mén)診特殊疾病、職工“兩病”年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍,。參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時(shí)納入職工門(mén)診特殊疾病,、職工“兩病”,、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等其他保障方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo),。

4.參保人員同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)發(fā)生門(mén)診特殊疾病,、職工“兩病”,、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員情況分別開(kāi)具處方,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)為參保人員分別進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

記者 周菁