瀘州市人民政府

關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知

瀘市府發(fā)〔2014〕43號(hào)

 

各區(qū),、縣人民政府，市級(jí)有關(guān)部門(mén),，有關(guān)單位：

《瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市第七屆人民政府第42次常務(wù)會(huì)審議通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。

 

 

 

                      瀘州市人民政府

                                  2014年9月26日

 

瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

 

第一章  總  則

第一條　為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè),，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度,，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）,，《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）,，《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）等政策，結(jié)合瀘州市實(shí)際,，制定本辦法,。

第二條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),；

（二）堅(jiān)持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主,，以門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)為輔,，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療需求,；

（三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合,；

（四）堅(jiān)持居民參保自愿原則,，實(shí)行屬地管理；

（五）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，實(shí)現(xiàn)職工,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相互轉(zhuǎn)接；

（六）基金籌集堅(jiān)持“以收定支,，收支平衡,，略有結(jié)余”的原則。

第三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,，全市統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)一待遇水平,、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng),。

第二章  參保范圍

第四條　我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外具有本市戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民，高校中的大中專(zhuān)學(xué)生及居住本市并辦理了居,、暫住證的外地戶(hù)籍人員（下稱(chēng)城鄉(xiāng)居民）均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。

第三章  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集

第五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋?lái)源：
　　（一）參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；
　?。ǘ┴?cái)政補(bǔ)助資金；
　?。ㄈ┗鹄⑹杖?；
　　（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金,。
　　第六條　籌資標(biāo)準(zhǔn)：

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%-3%，每年由市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局共同向社會(huì)公布后執(zhí)行,。其中：政府對(duì)參保繳費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行,；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整，2015年度為第一檔90元/人·年,，第二檔220元/人·年,。

第七條　政府補(bǔ)助

（一）政府對(duì)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)的補(bǔ)助由中央、省,、市,、區(qū)縣財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央,、省財(cái)政補(bǔ)助按規(guī)定執(zhí)行外,，應(yīng)由我市地方政府補(bǔ)助部分,，除市屬高校大學(xué)生補(bǔ)助由市財(cái)政全額承擔(dān)外，按照市財(cái)政承擔(dān)30%,，區(qū)財(cái)政承擔(dān)70%執(zhí)行,，擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣的縣，市財(cái)政不再補(bǔ)助,。各區(qū)縣應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算,。

（二）政府對(duì)低保對(duì)象、Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和低收入家庭60周歲以上老人,，選擇第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的由政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和其他渠道資金給予全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi),，選擇第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保的,，扣除第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助后，不足部分由其個(gè)人承擔(dān),；對(duì)城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員,、農(nóng)村“五保戶(hù)”按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第二檔由政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助。

補(bǔ)助對(duì)象中,，同時(shí)具備兩種或兩種以上補(bǔ)助條件的人員,，按照就高不就低的原則，只享受一種政府補(bǔ)助,。

（三）被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)按瀘州市人民政府《關(guān)于印發(fā)瀘州市征地補(bǔ)償安置辦法（試行）的通知》（瀘市府發(fā)〔2013〕34號(hào)）執(zhí)行,。本應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，按第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第八條　除高校中的大中專(zhuān)學(xué)生由學(xué)校組織參保并負(fù)責(zé)收取保險(xiǎn)費(fèi)外，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶(hù)籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）,、村（社區(qū)）組織參保,。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，在戶(hù)籍所在地任選一檔參保繳費(fèi),，家庭成員所選繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須相同,。高校中的大中專(zhuān)學(xué)生按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

第九條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi),，所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還（含被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員的一次性繳費(fèi)）,。城鄉(xiāng)居民應(yīng)于每年9月1日至當(dāng)年12月31日前一次性繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間預(yù)繳費(fèi)的視為中斷繳費(fèi),，中斷繳費(fèi)后續(xù)保繳費(fèi)的按新參保居民享受待遇,。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療,、普通門(mén)診,、門(mén)診慢性病,、門(mén)診大病醫(yī)療待遇和大病保險(xiǎn)賠付。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局根據(jù)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。

第十一條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍按照《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》,、《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》,、《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的規(guī)定執(zhí)行,。參保居民住院（包括生育醫(yī)療,、門(mén)診慢性病、門(mén)診大?。┲委煱l(fā)生的乙類(lèi)藥品和康復(fù)理療項(xiàng)目,、特殊檢查、特殊治療和高值醫(yī)用耗材報(bào)銷(xiāo)辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定,。

第十二條　城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)支付按照單次住院結(jié)算,，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額管理，起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用按比例支付,。
　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、中心衛(wèi)生院，下同）,、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院200元,；在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院300元；二級(jí)醫(yī)院400元,；三級(jí)醫(yī)院800元,；瀘州市以外異地就醫(yī)900元。

（二）支付比例：參保居民發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)在起付線(xiàn)以上和最高支付限額以?xún)?nèi)的,，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按下列比例支付：

1．按第一檔繳費(fèi)的支付比例為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院80%,；在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院75%,；二級(jí)醫(yī)院70%；三級(jí)醫(yī)院50%,；瀘州市以外異地就醫(yī)40%,。

2．按第二檔繳費(fèi)的支付比例為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院85%,；在縣級(jí)以上城鎮(zhèn)設(shè)置的一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院80%,；二級(jí)醫(yī)院75%,；三級(jí)醫(yī)院60%；瀘州市以外異地就醫(yī)50%,。

（三）參保居民在我市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療中使用中醫(yī)非藥物療法,、中藥治療的，其中醫(yī)非藥物療法,、中藥治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5%,。

（四）參保居民在我市轄區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療中使用《基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，其基本藥物醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5%,，其中《基本藥物目錄》中的中藥按上款執(zhí)行,，不重復(fù)提高報(bào)銷(xiāo)比例。

（五）一個(gè)自然年度累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括生育醫(yī)療,、門(mén)診大?。青l(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的增長(zhǎng)情況確定并共同向社會(huì)公布后執(zhí)行,。

第十三條　城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

（一）參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)，符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定,，因分娩,、流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，實(shí)行限額結(jié)算：順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)（難產(chǎn)）1000元,、流產(chǎn)100元,、引產(chǎn)200元。多胞胎生育的,，每多生育一個(gè)嬰兒,，增加200元。

（二）農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的,，其住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助和生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)限額合并計(jì)算不超出住院總費(fèi)用,。

（三）因住院分娩引起的并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),。

第十四條　普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

參保居民在參保地區(qū)縣級(jí)及其以下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和已實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,、村衛(wèi)生室發(fā)生的普通疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行總額控制,，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)每人限額為60元,。具體管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局另行制定。

已實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室（站）發(fā)生的一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi),、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi),、藥事服務(wù)成本）納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，實(shí)行總額控制、分級(jí)管理,，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)每人限額為10元,。

第十五條　門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

參保居民患特殊疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。特殊疾病門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定病種的管理方式,。具體管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定,。

第十六條　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
　　通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再投保的方式為參保城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn),，所需資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄?，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)按照《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（瀘市府發(fā)〔2014〕5號(hào)）執(zhí)行,。

第十七條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的有效期限

（一）本市城居醫(yī)保和新農(nóng)合參保并按規(guī)定繳費(fèi)的人員,，連續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）新參保的城鄉(xiāng)居民,，繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的,，從繳費(fèi)之日起滿(mǎn)180天后享受待遇；享受待遇時(shí)間跨年度的,，應(yīng)預(yù)繳下一年度醫(yī)保費(fèi)才能按時(shí)享受待遇,；只預(yù)繳下一年度醫(yī)保費(fèi)的，待遇從下一年度1月1日起滿(mǎn)180天后享受,。

（三）本市職工醫(yī)保參保并按規(guī)定繳費(fèi)的人員,，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，在解除勞動(dòng)關(guān)系90日以?xún)?nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的,，從解除勞動(dòng)關(guān)系次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；解除勞動(dòng)關(guān)系超過(guò)90日辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)的,，按新參保居民享受待遇,。以個(gè)體身份參加職工醫(yī)保的等待期內(nèi)，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定享受待遇,。

（四）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)高校大中專(zhuān)學(xué)生，在入學(xué)當(dāng)年60日內(nèi)繳納當(dāng)年并預(yù)繳下年醫(yī)保費(fèi)的，從入學(xué)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,；只預(yù)交下年醫(yī)保費(fèi)的,，從次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（五）新生兒出生之日起90日以?xún)?nèi)獨(dú)立參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，并繳納出生當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的,，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未繳納出生當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)但其母（父）親參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，可隨參保母（父）親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與其母（父）親合并計(jì)算，直至最高支付限額,。

第五章　醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用結(jié)算管理

第十八條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,，瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市,、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第十九條　實(shí)行分級(jí)診療和市外就醫(yī)申報(bào)制度,。逐步建立“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度,，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療格局,。在異地居住、外出務(wù)工或探親的參保居民,，因病需在居住地或務(wù)工所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，對(duì)未申報(bào)或未同意的,，其住院報(bào)銷(xiāo)比例下降10個(gè)百分點(diǎn),。

第二十條　參保居民因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，屬于個(gè)人承擔(dān)的部分,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算；屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

參保居民因急診,、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在不能及時(shí)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),，先由個(gè)人全額墊付,，治療終結(jié)后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間不得晚于次年2月底,。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),。

第二十一條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額控制制度。實(shí)行總額付費(fèi),、按病種付費(fèi),、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算辦法,。

第六章　基金管理與風(fēng)險(xiǎn)控制

第二十二條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付管理

（一）在各區(qū)縣設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收入戶(hù)”,、“支出戶(hù)”,、“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”，基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,。市級(jí)統(tǒng)籌初期城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行分級(jí)管理,、定額調(diào)劑，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支,。原城居醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金劃入同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳,、收入管理，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》,、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳實(shí)行屬地管理。各區(qū)縣每月收取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入同級(jí)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)”,，按月繳存同級(jí)財(cái)政“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”,，區(qū)縣“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)”月末無(wú)余額。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理,。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地參保居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付工作,。區(qū)縣財(cái)政根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金月度支出金額，按月將基金劃撥至各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“基金支出戶(hù)”,。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付周轉(zhuǎn)金制度,，區(qū)縣財(cái)政按上年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)平均月支付標(biāo)準(zhǔn)，劃撥2個(gè)月資金給區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn),。

第二十三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督

（一）市,、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度,，按照職責(zé)分工和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)、決算,，按季度分析基金運(yùn)行情況,。

（二）市、區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局,、財(cái)政局定期或不定期對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入,、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，確?；鸢踩?/p>

第二十四條　建立市級(jí)調(diào)劑金制度

（一）調(diào)劑金的資金籌集,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)調(diào)劑金按上年實(shí)際征收基金的10%由區(qū)縣繳納,，首次繳費(fèi)分3年按4:3:3的比例繳納。

（二）調(diào)劑金的調(diào)劑辦法,。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余不足彌補(bǔ)基金缺口時(shí),，市級(jí)調(diào)劑金承擔(dān)70%，當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)30%,。

（三）調(diào)劑金的補(bǔ)充,。市級(jí)調(diào)劑金儲(chǔ)備低于50%時(shí)，再次按比例上解補(bǔ)足調(diào)劑金,。

（四）調(diào)劑金的管理使用辦法由市財(cái)政局,、市人力資源社會(huì)保障局另行制定。

第二十五條　建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度,、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開(kāi)制度,，確?；鸬陌踩\(yùn)行。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行年度預(yù)算管理,。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制,，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡,，略有結(jié)余,。

（二）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，由市,、區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核。

（三）建立審計(jì)稽核制度,。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)（決）算,、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì),；市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理,、實(shí)時(shí)監(jiān)控,，并按《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》進(jìn)行稽核。

（四）市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期向社會(huì)公布上年度統(tǒng)籌基金的收支情況,，接受部門(mén)審計(jì)和社會(huì)公眾的監(jiān)督,。

第二十六條　人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以欺詐,、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定處理,。

第七章  組織管理

第二十七條　各區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、參保繳費(fèi)和基金收支的組織管理等工作,，納入各級(jí)政府的重點(diǎn)目標(biāo)績(jī)效考核,。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實(shí)施；公安部門(mén)為戶(hù)籍信息提供查詢(xún),、比對(duì)和對(duì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法犯罪案件的偵辦工作,；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理工作；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的籌集,、劃撥和基金的監(jiān)督管理,；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,；藥品監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的監(jiān)督管理,；民政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象,、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村“五保戶(hù)”,、低收入家庭60周歲以上老人的確認(rèn)和參保工作,；殘聯(lián)負(fù)責(zé)Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人的確認(rèn)和參保工作；符合計(jì)劃生育獎(jiǎng)補(bǔ)政策的人員參加醫(yī)療保險(xiǎn),，按原渠道,、方式由計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)資格確認(rèn)和參保工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi),、變更登記,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,、就醫(yī)管理及政策宣傳咨詢(xún)等工作。

第二十八條　加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng),，逐步實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一卡通服務(wù)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化管理,。

第二十九條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,，所需資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第八章  附  則

第三十條　本辦法自2015年1月1日起施行,，有效期兩年,。市政府《關(guān)于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2011〕11號(hào)）和各區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案等管理制度同時(shí)廢止。市政府《關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2011〕34號(hào)）關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn)。