各區(qū)縣人民政府,，市級有關(guān)部門,，有關(guān)單位： 

　　《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市八屆人民政府第52次常務(wù)會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們,，請遵照執(zhí)行,。 

　　

　                                                     　瀘州市人民政府 

　                                                      　2018年12月3日



　　瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

　　為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）,、省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和《瀘州市基本醫(yī)療保險實施辦法》（瀘市府發(fā)〔2017〕46號）等有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際情況,，制定本辦法,。 

　　一、基本原則和總體要求 

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本,、保障大病，統(tǒng)籌安排,、政策聯(lián)動,，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦,，責(zé)任共擔(dān),、持續(xù)發(fā)展原則的基礎(chǔ)上，以提升基本醫(yī)療保險的保障效能為目標(biāo),，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步建立長期穩(wěn)健運行的醫(yī)療保障長效機(jī)制,，切實減輕參保群眾大病費用負(fù)擔(dān),。 

　　二,、籌資機(jī)制和統(tǒng)籌層次 

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況,，以基本醫(yī)療保險和大病保險的歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮我市醫(yī)療費用增長,、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平等因素合理確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)（具體以招投標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)）,。醫(yī)療保險行政部門可結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力,、高額醫(yī)療費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平變動等因素對籌資標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整,。 

　　（二）資金來源,。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金,；結(jié)余不足或無結(jié)余時,，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌解決。 

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次,。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施,。 

　　三、保障內(nèi)容和政策銜接 

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。 

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用,，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保單年度內(nèi)累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用,，納入本辦法規(guī)定報銷。 

　?。ㄈ┖弦?guī)醫(yī)療費用,。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用中,，符合四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類首先自付的20%,。 

　?。ㄋ模┢鸶稑?biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上根據(jù)我市農(nóng)村居民人均可支配收入、大病保險的賠付情況,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況等因素進(jìn)行確定,。2019年我市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，之后每年起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度起付標(biāo)準(zhǔn)的5%進(jìn)行調(diào)增,。 

　?。ㄎ澹┍Ｕ纤健⒈Ｈ藛T一個保單年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用按基本醫(yī)療保險報銷后,，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由大病保險按分段進(jìn)行賠付,。大病保險的總體支付比例不得低于55%,，不設(shè)封頂線。 

　　具體分段賠付比例為：按基本醫(yī)療保險報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）3萬元以下的部分,，按55%賠付,；3萬元（含3萬元）以上6萬元以下的部分，按60%賠付,；6萬元（含6萬元）以上10萬元以下的部分,，按70%賠付；10萬元以上（含10萬元）的部分按80%賠付,。具體分段賠付比例的調(diào)整,，由醫(yī)療保險行政部門和財政部門根據(jù)國家、省的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況,，適時予以調(diào)整,。 

　　（六）傾斜支付,。對建檔立卡貧困人員,、特困人員、低保對象,、孤兒,、艾滋病病毒感染兒童和低收入家庭中的困難人員（包括60周歲以上老人、未成年人,、重度殘疾人），通過降低大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)（在當(dāng)年的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低0.3萬元）,、提高報銷比例（每個分段的報銷比例提高5個百分點）等傾斜政策,，實行精準(zhǔn)幫扶。 

　?。ㄆ撸┲Ц躲暯?。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付金額超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的,，由大病保險按照規(guī)定報銷,。 

　　（八）政策銜接,。大病保險實行后,，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾病）醫(yī)療費用按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助的順序進(jìn)行報銷。 

　　參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅱ類門診特殊疾?。┽t(yī)療費用,，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助報銷的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用,。 

　　四,、承辦主體和合同管理 

　　（一）承辦主體,。我市大病保險原則上由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦,，大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)具備符合國家和四川省相關(guān)規(guī)定要求的條件，通過招投標(biāo)確定,。具體招標(biāo)內(nèi)容包括分段支付比例,、凈賠付率（凈賠付率＝理賠金額／總保費）、醫(yī)療費用控制措施,、提供結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦,、管理、技術(shù)力量等,。符合基本準(zhǔn)入條件的大病保險承辦機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo),，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算,、合理報價,，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實,、合法,、有效。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)人應(yīng)規(guī)范評標(biāo)程序,，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值,，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。 

　?。ǘ┖贤芾?。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與中標(biāo)的大病保險承辦機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，保險合同應(yīng)明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),，變更和終止合同的條件、違約責(zé)任等,。大病保險合作期限原則上不低于3年,，超過5年須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi),，保險合同可一年一簽,，合同內(nèi)容需要調(diào)整應(yīng)經(jīng)市醫(yī)療保險行政部門和市財政部門審查同意。合同簽約雙方不得下調(diào)招標(biāo)確定的支付比例,，每年按本文件規(guī)定上調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn),，籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn),；當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時,，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%,，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%,，確需超過40%的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu),，重新簽訂保險合同,。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,，合同雙方可以提前終止或解除合作,，并依法追究法律責(zé)任。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策原因給大病保險承辦機(jī)構(gòu)帶來虧損時,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險承辦機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。 

　　五,、運行管理和服務(wù)管理 

　?。ㄒ唬┻\行管理。遵循“收支平衡,、保本微利”的原則,，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制,。大病保險的凈賠付率在95%—100%之間,，具體比例通過招標(biāo)確定。合同期實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個百分點以內(nèi)的資金，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險基金,；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率在10個百分點以上的資金，全部返還基本醫(yī)療保險基金,；實際凈賠付率在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)療保險基金分擔(dān)50%,，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險基金不再分擔(dān)。 

　　大病保險保費由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照保險合同約定分批劃轉(zhuǎn)給大病保險承辦機(jī)構(gòu),；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險承辦機(jī)構(gòu)可委托會計（審計）事務(wù)所出具上年度大病保險盈虧分擔(dān)結(jié)算報告,，并接受財政和審計部門的監(jiān)督。 

　?。ǘ┓?wù)管理,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)之間要加強協(xié)作配合,，完善服務(wù)流程,，為參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷大病醫(yī)療費用,。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時掌握大病患者診療情況,，開展巡查和費用審核工作，對大病保險承辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費用,，按10%—20%給予獎勵,，獎勵資金由市級財政預(yù)算安排。 

　　六,、支付和結(jié)算 

　?。ㄒ唬┵Y金支付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定分批向大病保險承辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)大病保險資金,。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法,，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全,，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅,，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費,。 

　　（二）結(jié)算方式,。大病保險的結(jié)算在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)以及統(tǒng)籌地區(qū)外聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)同步即時結(jié)算,。參保人員相關(guān)醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的，先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員墊支結(jié)算大病保險報銷費用,，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算,，大病保險承辦機(jī)構(gòu)每月30日前將上月發(fā)生的大病報銷費用及時支付給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院醫(yī)療費用和Ⅱ類門診特殊疾病門診醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算,，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算,。 

　　七、工作要求 

　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo),，認(rèn)真組織實施。各區(qū)縣人民政府和市級有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性,，精心謀劃,，周密部署，建立由醫(yī)療保險行政部門,、發(fā)改,、民政、財政,、衛(wèi)生計生,、審計、扶貧移民,、殘聯(lián)等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。 

　?。ǘ┘訌姾献?，做好監(jiān)管工作。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),，協(xié)同配合,，切實保障參保人員權(quán)益。醫(yī)療保險行政部門要加強對大病保險工作推進(jìn)及運行中的綜合協(xié)調(diào),，負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險的政策銜接,，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督大病保險的結(jié)算管理和大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,，要建立多種方式的監(jiān)督檢查制度,，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行合同，維護(hù)參保人員信息安全,，對違法違約行為及時處理,。發(fā)展改革部門要強化對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理。民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作,，切實做好困難群眾的大病救助工作,，將參保困難群眾醫(yī)療救助信息納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，并及時更新,。財政部門要加強對醫(yī)?；鸹I集,、使用，以及承辦招標(biāo)等方面的監(jiān)督管理,，明確大病保險資金管理的財務(wù)列支和會計核算辦法,。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。審計部門按規(guī)定對大病保險資金的使用和管理進(jìn)行審計監(jiān)督。扶貧移民部門和殘聯(lián)負(fù)責(zé)動態(tài)管理建檔立卡貧困人口和重度殘疾人的基礎(chǔ)信息,。 

　　（三）注重宣傳,，做好輿論引導(dǎo),。各區(qū)縣及相關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責(zé)任意識,，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境,。 

　　八、施行時間 

　　本實施辦法自2019年1月1日起施行,，有效期5年,。原《 瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2014〕5號）同時廢止。若今后國家和省出臺新規(guī)定,，按新規(guī)定執(zhí)行,。